札幌市中央区の総合病院　土田病院

1　安全管理指針の目的

この指針は、医療事故の予防・再発防止対策および発生時の適切な対応など、医療法人社団土田病院（以下当院）における医療安全体制を確立し、適切かつ安全で質の高い地域医療サービスの提供を図ることを目的とする。

2　安全管理に関する基本的な考え方

（1）医療事故の現状認識
医療事故紛争は、患者さんの権利意識の高揚や医療の高度化・複雑化などにより増加傾向であり、当院においても患者さんの安全確保の観点から医療事故の予防・再発防止対策を推進することは極めて重要な取り組みである。

（2）医療安全に関する基本姿勢
当院の医療安全活動においては、「人間はエラーを犯すもの」という観点に立ち、医療事故を起こした個人の責任を追及するのではなく、事故を発生させた安全管理システムの不備や不十分な点について、根本原因を究明し、これを改善していくことを主眼とする。また、「常に、医療事故を絶対防ぐ」という強い信念のもと、患者さん・ご家族に信頼される医療サービスの提供と医療の質の向上を求めていくことを、当院の医療安全の基本姿勢とする。

（3）安全管理の具体的な推進方策
1　安全管理体制の構築
2　医療事故・インシデント等の報告制度の確立
3　職員に対する安全教育・研修の実施
4　事故発生時の対応方法の確立

（4）用語の定義
1　医療事故
医療に関わる場所で、医療の全過程において発生するすべての人身事故で、以下の場合を含む。なお、医療従事者の過誤、過失の有無は問わない。
＊ 死亡、生命の危険、病状の悪化などの身体的被害及び苦痛、不安などの精神的被害が生じた場合。
＊患者さんが廊下で転倒し、負傷した事例のように、医療行為とは直接関係しない場合。
＊患者さんについてだけでなく、注射針の誤刺のように、医療従事者に被害が生じた場合。
2　医療過誤
医療事故の一類型であって、医療従事者が医療の遂行において、医療的規則に違反して患者さんに被害を発生させた場合。
3　エラー
人間の行為が、行為者自身が意図したものでない場合、規則に照らして望ましくない場合、第三者からみて望ましくない場合および客観的水準を満足しない場合などに、その行為を「エラー」という。
4　インシデント
患者さんに被害を及ぼすことはなかったが、日常診療の現場で「ヒヤリ」としたり「ハット」した経験。

3　安全管理体制の構築

当院における医療事故防止ならびに事故発生時の緊急対応について、院内全体が有機的に機能し、一元的で効率的な安全管理体制を構築することで、安全かつ適切な医療サービスの提供を図る。

（1）安全委員会　＊以下「委員会」
医療安全に関する院内全体の問題点を把握し、改善策を講じるなど医療安全管理活動の中枢的な役割を担うために、「委員会」を設置する。
（2）委員会の構成員
委員会は下記の職員をもって構成する。
医師（1名）、教育師長、各病棟・外来・手術室師長、看護師（1名）、薬剤師（1名）、理学療法士（1名）、放射線技師（1名）、MSW（1名）、医事課主任、栄養士（1名）、病棟主任、その他委員会が必要と認める者。
（3）委員会の任務
1　医療安全対策の検討および推進
2　医療事故・インシデントなどの情報収集
3　医療事故・インシデントなどの分析および対策立案
4　医療安全対策のための職員に対する指示
5　医療安全対策のための啓発、教育、広報
6　その他医療安全に関すること
（4）委員会の開催
委員会は、原則として、月一回開催する。また、委員長の判断で臨時委員会を開催する。
（5）職員の責務
職員は業務の遂行に当たって、常日頃から患者さんへの医療、看護等の実施、医療機器の取り扱いなどに当たり、医療事故の発生を防止するよう細心の注意を払わなければならない。

4　安全管理のための院内報告制度

インシデント事例、アクシデント事例を経験した職員は、応急処置またはその手配、拡大防止処置および上司への口頭報告をせねばならない。その後関係部署で今後同様のエラーを防止するために対策を話し合った後、所定の事故報告書（インシデント・レポート、アクシデント・レポート）に記録し、すみやかに担当所属長に提出しなければならない。事故報告書を提出した者あるいは体験した者に対し、報告提出を理由に不利益な処分を行わない。

5　職員研修の開催

委員会は、医療安全管理に関する基本的な指針や医療事故予防・再発防止の具体的な方策を職員に周知徹底すること、および医療事故発生時の職員召集など緊急事態対応への習熟を目的とした職員研修を定期的に開催する。

6　医療事故発生時の具体的な対応

（1）患者さんの安全確保
1　患者さんの安全確保を最優先し、応急処置に全力を尽くす。
2　他の医師、職員の応援を求める。
3　他院への転送が必要な場合は適時に転送する。
（2）医療事故の報告
1　医療事故報告の対象
＊インシデントを含めた、すべての医療事故が報告の対象となる。
2　 病院内における報告経路
＊ 医療事故を起こしたり発見した者は速やかに担当所属長に口頭で報告し、指示を仰ぐこと。エラーの防止策を担当部署で講じた後、原則翌日までに事故報告書を記載の上所属長に提出すること。（レポートの提出期限は事故発生の翌日を原則とする。休日等を挟む場合でも3日以内に提出すること。
＊提出された報告書は所属長から委員会委員長→院長→副院長→管理部長へと回覧され、原本は委員会で保管する者とする。
＊レベル3以上の事故については、その発生と同時に院長・委員会委員長に速やかに報告し指示を仰ぐこと。

（3）患者さんとご家族への説明
1　必要に応じて事故の発生を家族や連絡先の方に連絡する。
2　その場合、患者さん・ご家族などへの説明は、原則として医師を含む複数の職員で対応し、必要に応じて院長や看護師長が同席するものとする。
3　患者、家族に対しては、最善を尽くし誠心誠意治療に専念するとともに、事故の事実経過について誠意を持って説明する。
4　説明後、同席者、時間、説明内容、質問・回答などを記録に残す。

（4）事実調査と施設としての統一見解
医事紛争に発展する可能性がある場合は以下の対応をとるものとする。
1　事実経過の整理、確認と施設としての事実調査・検討を行い、事故の原因や過失の有無について施設としての統一見解をまとめ、文書として記録・保管する。
2　事実調査実施以降のできるだけ早い段階で患者さん、ご家族への説明の機会を設ける。
3　説明は複数で対応し、記録に基づき事実関係について誠意をもって分かりやすく慎重に説明する。
4　説明の記録を正確に残す。

（5）警察への届出
医師法21条の規定に従い、所轄警察署（南警察署）に届出を行う。なお、届出に当たっては、事前に患者さん、ご家族などに承諾を得るものとする。

（6）事故の再発防止
医療事故発生後、できるだけ早い段階で、医療事故防止対策委員会などで、事故の再発防止について検討し、再発防止策を策定し、職員全員に徹底する。

7　本指針について

（1）本指針の周知
本指針の内容については、院長・安全委員会等を通じて、全職員に周知徹底する。
（2）本指針の見直し、改正
院長・安全委員会は、必要に応じ本指針の見直しを検討するものとする。
（3）本指針の閲覧
本指針の内容を含め、職員は患者との情報の共有に努めるとともに、患者さんおよびその家族等から閲覧の求めがあった場合には、これに応じるものとする。
（4）患者からの相談への対応
病状や治療方針などに関する患者さんからの相談に対しては、その主治医が誠実に対応し、また必要に応じ院長等へ内容を報告するものとする。

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